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Otras Cefaleas
El término Cefalea abarca cualquier molestia dolorosa localizada en la cabeza, Es el nombre Médico que reciben los diversos tipos de dolores de cabeza. La diversidad de ideas relativas a sus causas y posibilidades de tratamiento genera muchas consultas y consejos que, por desgracia, no siempre resultan ser de carácter médico.
Las Cefaleas son uno de los síntomas más frecuentes que un ser humano refiere y lo han acompañado desde los albores de la humanidad. En La Literatura Griega se relata que el Dios Zeus sufría de un Tipo de Cefalea, por lo que Vulcano Tuvo que intervenirlo quirúrgicamente partiéndole la cabeza con un hacha, de ahí el gran temor que tenían los griegos a esta dolencia.
Las Cefaleas son trastornos conocidos desde los albores del género humano. Tal se intuye de los restos arqueológicos (que datan de los años 8000 a 7500 a.C.) con huellas de trépanos (Agujeros en el cráneo) procedimientos practicados, entre otras cosas, para el tratamiento de las jaquecas. Las huellas de cicatrización indican la supervivencia de las personas intervenidas, aunque no el alivio del trastorno doloroso.
Fue Galeno de Pergamo, Médico Romano cuyos escritos influyeron enormemente la Medicina Europea hasta casi entrado el Siglo XIX, quien introduce el termino de “Hemicránea” de donde proviene el termino actual de Migraña.
'Migraña', 'Jaqueca' y 'hemicránea' son todos términos sinónimos. El primero deriva del francés migraine; jaqueca es de origen árabe y significa 'estar partido a la mitad'; lo de hemicránea proviene del griego kranion (cránion) y del latín hemi, 'mitad', y obedece a que los dolores se sienten en una mitad de la cabeza.
Recién en 1937 se hizo hincapié en las alteraciones vasculares de la Migraña, al demostrar John Graham y W. Harnol Wolff el efecto vasoconstrictor de la ergotamina de los vasos dilatados en la crisis magañosas, lo que inicio una serie de investigaciones que orientaron un estudio más racional sobre las causas, el mecanismo de acción y el tratamiento de esta cefalea en particular llamada Migraña o Jaqueca, estudio que fueron publicado en 1948.
El manejo médico comenzó en Nueva York, a fines del siglo XIX, con el uso de un derivado del cornezuelo de centeno (Ergot), por el Médico W. Harnold. Wolff. Medicamentos más actualizados, emparentados con el anterior, se sintetizaron más adelante en Suiza. En 1938 el Medico W. Harnold Wolff propuso la teoría de la vasoconstricción localizada para explicar el fenómeno y dar fundamentos a la medicación seleccionada. Dados los resultados poco satisfactorios y los efectos colaterales, muchas veces peligrosos, se perseveró en la búsqueda de sustancias más efectivas. Fue hasta la década de 1990 cuando se obtuvieron sustancias útiles para los manejos crónico y agudo, respectivamente, y actualmente se consideran muy efectivas.
La Más Reciente Clasificación Internacional de las Cefaleas Publicada por la Revista Cephalalgia en Septiembre del 2005 por The International Clasificación o headache Disorders.

Habla de más de 300 tipos de Cefaleas.

Identifica 194 cefaleas:
45 Cefaleas Primarias. cuyo mecanismo etiológico no se conoce bien y no se asocian a un proceso patológico conocido. Entre estas están a la cefalea tensional (la más frecuente), la migraña, las cefaleas en salvas.
120 cefaleas secundarias y subtipos. Se asocian a procesos patológicos conocidos: tumores cerebrales, hemorragia subaracnoideas, hemorragias intracraneales, hematomas subdurales o epidurales, meningitis, abscesos, tuberculosis meníngea, arteritis temporal (frecuente en personas mayor de 50 años), etc.
29 Neuralgias Craneales y de dolor facial.

Afortunadamente alrededor del 78% son cefaleas que no revisten peligrosidad, o son de carácter benigno...

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE UN DOLOR DE CABEZA?
Son múltiples las causas, siendo la mayoría de ellas de mecanismo u origen poco conocido (cefaleas primarias: cefalea tensional, migraña, cefalea en salvas, etc.), y las asociadas a procesos patológicos conocidos o secundarias: (cefaleas meningitis, hemorragias intracraneales, hemorragias subaracnoideas, sinusitis, tumoración intracraneal, glaucoma, fiebre, hipertensión, etc.).
En las Cefaleas Tensionales, se debe tener en cuenta: A las malas posturas el Estrés, Los Trastornos del Sueño, la Ansiedad y la Depresión como factores desencadenantes.
En las Cefaleas tipo Migraña, se tienen en cuenta a factores genéticos y algunos factores desencadenantes: estrés, fatiga, hambre, falta o exceso de sueño, ejercicio físico, alcohol, menstruación, embarazo, algunos alimentos (queso, chocolate).
En las Cefaleas en Salvas, se tienen en cuenta al alcohol y algunos medicamentos (nitroglicerina) como factores desencadenantes.

QUÉ ES UNA ¿CEFALEA TENSIONAL? ...
Es el tipo de dolor de cabeza más frecuente en la consulta y se deben a una tensión de los músculos del cuello, hombros o cabeza. Esta tensión puede tener su origen en el uso de posturas incorrectas, cansancio o agotamiento o a al estrés, los Trastornos del sueño, la ansiedad o la depresión.

CEFALEA TENSIONAL
¿ES UNA ENFERMEDAD PSICOSOMATICA?
El dolor es sordo y opresivo, raramente pulsátil y pocas veces unilateral. Se desencadena a menudo por una tensión emocional. Se acompaña frecuentemente de sensibilidad en el cuello, pero no se asocia a nauseas, vómitos, fotofobia (reacción a la luz) o fono fobia (reacción a los sonidos).
La Cefalea diaria de tipo Crónica, de leve a moderada, ocasionada por contractura muscular cervical la terminología de este tipo de Dolor de Cabeza ha recibido diferentes nombres que entre los que se incluye: Cefalea Ordinaria por estrés, Cefalea Psicosomática, Cefalea Contractural y por último denominada como Cefalea Tensional designada por el Comité de Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (1998).
Este término ha sido motivo de controversia porque se considera que puede prestarse a equivocaciones ya que no se tiene claro si esta condición es de causa:
1.- Neurofisiológica Primaria ocasionada por Tensión Muscular debido a un Trastorno Neuromuscular o bien como de origen,
2.- Psicológico, como un síntoma debido a un Trastorno de Ansiedad que provocar un exceso de la contracción ciertos grupos musculares o como consecuencia Trastorno Depresivo promotor de una hipercontractilidad muscular a nivel cervical.
Costen en 1934 enfatizo la importancia de la Articulación Témporo-Mandibular como causa de Cefalea. Brain describió y separó la cefalea causada por contracción muscular cervical superior y de la articulación témporo-mandibular y la cefalea asociada con ansiedad y depresión.
Finalmente la Clasificación Internacional de Cefaleas es útil para diferenciar la Cefalea Tipo Tensional en dos tipos: Tipo 1, aquellos con Trastorno Neuromuscular Peri craneal y Tipo 2 los que no tienen dicho Trastorno. Estas dos variantes pueden ser reconocidas fácilmente en la mayoría de los casos, el problema diagnostico se presenta cuando ambos tipos se presentan en forma concurrente, se asocian o se complican con Migraña.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: recurrente
Cefalea Tensional Tipo I:
Se caracteriza por ser una cefalea de larga evolución, meses o años, que se presenta en la mañana al despertarse o vespertina, con duración de varias horas, intermitente y luego continuo, cuya distribución en el cráneo es señalada por el dedo índice o con la mano extendida de localización hemicránea o bilateral con sensación de comienzo en el cuello o región occipital e irradiada hacia el vertex y raras veces a la frente, Otros mencionan hipersensibilidad al tacto en la región cervical, el calor lo alivia y el frío lo agrava, los movimientos del cuello lo exacerban, a menudo puede ir acompañado de bruxismo y extenderse hacia las fibras musculares superiores del trapecio y los hombros, puede irradiarse hacia la parte anterior o posterior del pabellón de la oreja. Se comprueba su origen orgánico por su alivio parcial o total con analgésicos.
Cefalea Tensional Tipo II:
En este tipo de cefalea la característica fundamental es el dolor difuso o sensación de presión. La historia se extiende por meses y años. Los sintamos son intermitentes y aparecen tardíamente todos los días de la semana, desde que se levanta el paciente hasta que se acuesta, la descripción del dolor en estos pacientes es vaga e imprecisa a diferencia del Tipo 1 en el cual predomina la localización precisa del dolor por parte del paciente. Nada alivia el dolor excepto cuando el paciente esta distraído o en alguna actividad que lo divierte o duerme. La exacerbación ocurre por alguna discusión o por estar sometido a situaciones de estrés. Si se le pregunta al paciente por una descripción especifica el no se queja de dolor sino de una molestia permanente tipo presión. No responde a los analgésicos comunes, sin embargo el paciente insiste en los mismos y los va cambiando con la esperanza de encontrar alguno que le alivie, de este modo incurre en automedicación y sus respectivos efectos secundarios, a menudo inician diferentes consultas por efectos secundarios de los analgésicos que consumen, siendo la más frecuente la gastritis medicamentosa.

El interrogatorio cuidadoso revela que paciente presenta cansancio fácil, dificultad para la atención y concentración y por ende trastornos de memoria, la gran mayoría presenta trastornos del sueño unos presentan dificultad para conciliar el sueño, los que lo logran a menudo se quejan de presentar cansancio durante el día. Otros síntomas incluyen: anorexia, nausea, algunos vómitos cuando han tenido sobredosis de analgésicos. Dificultad para disfrutar las cosas simples de la vida, se vuelven irritables, con cambios de temperamento, sus familiares más cercanos refieren cambios de conducta y de personalidad.
Cuando se les interroga sobre miedo a enfermedades orgánicas a menudo cerebrales, siempre refieren que existe y además siempre tienen una inseguridad por problemas financieros, sociales o académicos, que indican la causa de la ansiedad, que les acompaña, muchos piensan que están deprimidos y a menudo pueden llorar en la consulta. Igualmente el miedo a una enfermedad tipo Alzheimer es frecuente en los pacientes con perdida de memoria. Los pacientes tipo 2, suelen solicitar un examen neurológico completo que incluya Tomografía o Resonancia Magnética de cráneo, electroencefalograma y todo tipo de examen que pueda definir el diagnostico de una enfermedad grave de tipo neurológica, a menudo estos exámenes son negativos, pero le dan confianza al paciente y pueden ser útiles para reafirmarle que no es tan grave. Estos pacientes además refieren haber visitado a numerosos médicos de diferentes especialidades, haber recibido tratamientos alopáticos y homeopáticos sin resultados, acompañados siempre de una esperanza de un nuevo tratamiento que les permita mágicamente desaparecer la cefalea, en algunos casos los pacientes reciben tratamientos múltiples sin un diagnostico y los médicos que hacen el diagnostico muchas veces no le dan la importancia que el paciente espera, llevándolos a un circulo vicioso y pernicioso de dolor crónico que agrava la depresión que sub clínicamente llevan estos pacientes.

ETIOLOGÍA:

El dolor de cabeza localizado tipo I generalmente proviene de patologías de base en el cuello, articulación témporo-mandibular, extensión prolongada del cuello durante la intubación para cirugías, posiciones viciosas durante las horas de trabajo inmovilidad y rigidez en pacientes de edad avanzada y en aquellos con inicio de enfermedad de Parkinson por la rigidez característica de esta condición.
El dolor de cabeza tipo II es debido a estados de ansiedad o depresión sin embargo no se conoce cuál es la forma como el sistema nervioso selecciona partes del cuerpo para mostrar una somatización.

BASES BIOLOGICAS:

El mecanismo de dolor muscular permanece desconocido, el dolor localizado proviene de terminales nerviosos nociceptivos en articulaciones, tendones, ligamentos y músculos de la porción cervical superior y menos frecuente del aparato masticatorio. El dolor es transmitido vía trigeminal desde su núcleo o vía C1 y C2 hacia el tálamo vía espino-tálamica y de aquí a la corteza para hacerlo consciente de una forma desconocida.

EPIDEMIOLOGÍA:

La cefalea es un síntoma universal, la proporción de personas propensas a cefalea no es confiable, 2 al 5 % de personas no han reportado cefalea en su vida. La epidemiología puede reportar que hay cefalea como síntoma, pero no el tipo. Un tercio de casos referidos a una Clínica de Migraña era autentica migraña, un tercio tiene Cefalea tensional tipo I o II, un tercio la combinación de una de las anteriores combinada con migraña, un grupo tiene las tres combinaciones lo que constituye una verdadera pesadilla diagnostica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

En las cefaleas de larga historia a menudo se usa un diagnostico equivocado de migraña, esta siempre es episódica y nunca las crisis sobrepasan las 72 horas, lo frecuente es que dure un día, además las características de sintamos de la migraña son claramente diferenciadas, una cefalea que aparezca diariamente no es migraña. El status Migrañoso es muy raro, por lo tanto hay que tener mucho cuidado en su diagnostico.
Cefalea postraumática puede confundirse con migraña pero se diferencia por la característica de su dolor que es difuso mientras en la migraña es más localizado.
Cefalea de origen reciente debe ser investigada con mucho cuidado porque pueden ser más fácil su tratamiento tales como: la arteritis temporal, lesiones de ocupación de espacio, tumores, absceso cerebrales, hematoma subdurales, meningitis viral o tuberculosa, ependimoma cístico o intraventricular, metástasis, hipertensión craneana benigna.
Los otros tejidos en la cabeza que deben ser tomados en cuenta son: Glaucoma, distrofia corneal, sinusitis frontal, abscesos dentales. Enfermedades metabólicas generalmente no cursan con cefalea.

PROTOCOLO DE INVESTIGACION:

La historia clínica bien detallada arroja en un alto porcentaje el camino de la investigación a seguir, una cefalea muy localizada y de aparición reciente requiere una Tomografía axial computarizada, aunque muchas veces puede ser negativo, los pacientes se sienten más seguros en aceptar cualquier otro diagnostico con menos ansiedad. La anemia puede contribuir a la aparición de cefalea, un estudio hematológico que incluya velocidad de sedimentación para excluir una Arteritis temporal. Pruebas tiroideas son útiles para descartar un híper o hipotiroidismo que cursa con ansiedad y depresión respectivamente. Hoy en día una Rx simple de cráneo tiene muy poca utilidad. Rx Cervical puede mostrar una limitación de la movilidad por contracta muscular o espondilosis cervical, pero es más útil en personas mayores de 40 años o con antecedentes de traumas cráneo-cervicales.
En mi práctica privada utilizo de rutina la prueba de personalidad MMPI, que revela datos sobre depresión e hipocondrías y rasgos de personalidad del paciente de gran utilidad para el manejo de la Cefalea tensional tipo II. Otra prueba neurofisiológica de gran utilidad son los Potenciales evocados de larga duración P300, que en los casos de depresión muestran latencias normales con pobre atención y concentración a los paradigmas utilizados, dando evidencias positivas de una prueba que estos pacientes siempre buscan para explicar su problema, debido a que la mayoría de las pruebas utilizadas son normales. El Electroencefalograma es a menudo utilizado y tiene importancia para descartar ciertas crisis parciales que cursan con cefalea y que ceden con tratamientos anticonvulsivantes.

MANEJO Y TRATAMIENTO:

Los pacientes con cefalea tensional son la mayoría de los casos de una Clínica de Cefalea, un diagnostico diferencial a tiempo ahorra energía y evita desgastes por parte del paciente y del médico, cuando se obvia este paso, los pacientes caen en el circulo perverso del dolor crónico, visitando numerosos médicos que van dando aproximaciones diagnosticas sin base, hasta que el paciente opta por buscar la medicina alternativa que empeorara el manejo del paciente, terminando siempre en otro médico, en busca de su última esperanza, estos casos son los de peor pronóstico.
El uso de bloqueo de ambas regiones sub occipitales con adrenalina al 1% sin adrenalina combinado con esteroides de liberación prolongada; asociado a un antidepresivo y benzodiacepinas por un período de 3 meses. Además de la búsqueda de la causa que mantiene al paciente en tensión muscular permanente son la base del éxito de esta entidad nosológica. Durante un período de 10 años he tratado 1000 pacientes con cefalea tensional obteniendo una mejoría franca de un 85 % de los casos, el 15 % restante que no ha respondido al tratamiento se debe a problemas psiquiátricos severos, que han podido mantener controles parciales, solo un 2 % de este 15 % ha sido refractario a todo tipo de tratamiento14. El manejo interdisciplinario de estos pacientes con psiquiatras, psicólogos y fisioterapeutas son la base del manejo del paciente refractario a tratamiento.

CONCLUSION:
La cefalea tensional es uno de los temas más apasionantes por lo estereotipado de su presentación y por su diversidad de causas y posibles desencadenantes, hasta ahora no hay todavía una explicación racional al mecanismo de instalación de la cefalea, las diferentes teorías todavía no son concluyentes y este tema será siempre de controversia en todo escenario científico donde se discuta.

¿CUÁNDO EL DOLOR DE CABEZA ES UNA EMERGENCIA?
Cuando la cefalea es de inicio reciente y muy intensa, que no calma con ningún analgésico; o si se asocia a alguna otra sintomatología grave: vómitos intensos, temperatura muy elevada (mayor de 38.5 grados C), compromiso del estado mental, rigidez en la nuca, debilidad ó parálisis de algún lado del cuerpo o de algún músculo de la cara, etc.

¿CUÁNDO RECURRIR AL MÉDICO EN UN DOLOR DE CABEZA?

Cuando el Dolor es Crónico y nunca ha consultado por ello a un Médico.
Cuando el Dolor es Crónico y nunca se ha hecho algún examen Auxiliar de Diagnostico que descarte alguna patología asociada.
Cuando el Dolor es Crónico y presenta Sintomatología Asociada Grave y Súbita: Parálisis o Debilidad de algún miembro, o de algún músculo de la cara.
Cuando el Dolor es muy Intenso.(Insoportable)
Cuando el Dolor es Agudo (de inicio reciente) y se presenta alguna sintomatología grave asociada: fiebre muy alta, Déficit Neurológico, rigidez de nuca, etc.
Y cuando Ud. frente a alguna duda, crea pertinente visitar a su Médico.

¿CÓMO PUEDO PREVENIR LOS DOLORES DE CABEZA?
He aquí algunos consejos para prevenir algunos dolores de cabeza…
Para la Cefalea Tensional: evitar posturas incorrectas, hacer toda actividad recreativa destinada a desaparecer el estrés, mejorar lo hábitos de sueño, Alimentación y manejo de la Preocupación.
Para la Migraña: se debería entrar en un programa de tratamiento para evitar este tipo de cefalea, además evitar algunos factores desencadenantes: consumo de chocolates, grasas, alcohol, entre otros que han sido descritos.
Para la Cefalea en Salvas: también evitar la ingesta de alcohol, pues muchos la describen como uno de los factores desencadenantes.
A todo el mundo le duele alguna vez la cabeza, pero cuando esto se vuelve periódico y persistente. Cuando el dolor ataca y se vuelve intenso, penetrante o grave, insoportable al grado de ponernos irritables, molestándonos las platicas de los demás, lastimándonos la luz o el ruido llegando hasta no hacernos ver estrellitas, nos quita el hambre, ocasionado nauseas que pueden llegar al vomito, dan ganas de golpearse o cortarse la cabeza, fantaseando en poder quitarse el dolor como si fuera un sombrero. Estos puede llegar a ser realmente incapacitante, se siente uno tan mal que no puede uno continuar nuestras actividades.
Las (Cefaleas) Dolores de Cabeza se encuentra entre las 20 enfermedades más incapacitante. En México la presentan el 16 % de la población General; Más del 40% padece un ataque de Dolor de Cabeza al año, significativamente importante. Afortunadamente el 78% de ellas no son graves y tiene tratamiento que es efectivo en el 93% de los casos.

Dr. César S. Martinez Maldonado