Corea en la Enfermedad de Huntington
Antecedentes
En 1872 George Huntington, Médico Norteamericano, describió una enfermedad hereditaria y la anunció en la revista Nature en 1982, por el equipo de genética de la Facultad de Medicina de la Universidad Harvard, en Boston. Describiéndola por fuertes movimientos involuntarios, hipercinesia “Coreica”. Debido a que el nombre griego para danza es que se le llamo Corea, llamándola más adelante "Corea Hereditaria". Actualmente para honrar su hallazgo esta enfermedad lleva el nombre de George Huntington: Corea de Huntington. Antiguamente conocida como “El baile de San Vito” o “El mal de San Vito” ya que muchos enfermos peregrinaban a la capilla de San Vito, construida en Ulm, una Iglesia Luterana construida en Alemania, esperando que este santo los curara.

Sin embargo, cabe notar que la enfermedad no siempre presenta los movimientos coreiformes descritos por el Doctor Huntington.
 
En 1963 dos Neurólogos hicieron la siguiente anotación: "El uso deliberado del término Enfermedad de Huntington en lugar de Corea de Huntington puede servirnos como recordatorio de que existen otras formas además de la Corea". Desde entonces, y con el fin de ser más precisos, la alteración se conoce como Enfermedad de Huntington.

¿Que es la Enfermedad de Huntington?

La Enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad Neuropsiquiatrica Hereditaria. Específicamente de ganglios (núcleos) basales; Los síntomas físicos pueden incluir movimientos involuntarios, gesticulaciones, pérdida del control del movimiento y alteraciones en la marcha. También se presentan cambios en la personalidad, acompañados de fallas de memoria y deterioro de las capacidades intelectuales. En un inicio, la enfermedad se manifiesta como espasmos musculares leves, falta de coordinación y algunas veces, con cambios en la personalidad. A medida que la enfermedad progresa, el deterioro intelectual produce alteraciones en el habla y la memoria.
 
Con el tiempo, la pérdida Neuronal en varias regiones del Cerebro hace que el paciente con La Enfermedad de Huntington presente cada vez mayor incapacidad y dificultad para valerse por sí mismo. Aun cuando la enfermedad no es mortal si es incapacitante, la condición de debilidad que ocasiona produce complicaciones Médicas como Neumonías,  infecciones que eventualmente o problemas cardíacos los llevan a la muerte.

La Enfermedad de Huntington es difícil de diagnosticar. En ocasiones se confunde con otras enfermedades Neurológicas. Los síntomas generalmente aparecen después de los 30 años y antes de los 45. Ocasionalmente los primeros síntomas aparecen en la infancia. Hombres y mujeres de todos los grupos raciales se ven afectados de igual manera.
 
Cada hijo de un padre con EH tiene una probabilidad del 50 % de heredar la enfermedad, independientemente de si sus hermanos o hermanas la hayan heredado. Si el hijo (a) no hereda el gen de sus padres, entonces no tienen EH y por lo tanto, no se la transmitirá a su descendencia. Si por el contrario, la persona ha heredado el gen, desarrollará la enfermedad tarde o temprano.

Mucha gente, incluso el personal médico y paramédico, no conoce esta fatal enfermedad, algunos creen que es una enfermedad extremadamente rara u olvidada y que no tiene tratamiento. Generalmente es mal tratada, incluso con tratamientos irracionales y absurdos que no dan resultados.
Es Una Enfermedad terrible progresiva, muy deteriorante y completamente invalidante, para el que la padece, muchos de ellos se ven completamente inhabilitados e incapacitados, por la infinidad de movimientos involuntarios permanentes, que los hace torpes con grandes dificultades para vestirse, comer o realizar sus actividades cotidianas, finalmente dependiendo de otras personas, para asistirles en casi todas sus necesidades. Lo que los frustra tornándose enojones, irritables y agitados, hasta desarrollar Depresión Mayor Grave con ideación suicida de alto riesgo, algunos de ellos trastornándose requiriendo en no pocas ocasiones internamientos Psiquiátricos, lo que los deteriora aun más, hasta grados inexorables, para finalmente Desarrollar síndromes Demenciales muy severos. Los Familiares optan por esconder a sus familiares afectados. Desarrollando gran Ansiedad ó Depresión por el Temor a Heredar esta Temible enfermedad.
Con un tratamiento apropiado, correcto y personalizado, pueden alcanzar buenos niveles de Calidad y esperanza de vida de Vida, con buenos niveles de funcionalidad. 
   Se cree que en México existen alrededor de 7,837 personas con La Enfermedad de Huntington. Las estadísticas exactas son difíciles de obtener, no sólo porque en nuestro país no se cuenta con la infraestructura para llevar a cabo censos en este tipo de enfermedades, sino porque la enfermedad no se diagnostica además de que muchas Debido a que la Enfermedad de Huntington es hereditaria y muchas veces se ha catalogada como una Enfermedad Mental.

El estrés psicológico de una familia afectada por la enfermedad es enorme; y puede afectarlos hasta desarrollar Depresión en los familiares; En la actualidad, los avances en la ciencia y tecnología Médicas han hecho posible el diagnóstico predictivo de la EH mediante técnicas muy sofisticadas de biología molecular. Debido a que la enfermedad se manifiesta entre la tercera o cuarta década de la vida, por lo general los portadores del gen han finalizado su etapa reproductiva.

Aun cuando se lleva a cabo investigación activa a nivel internacional y se ha logrado desarrollar la posibilidad de predecir la enfermedad, el tratamiento continúa siendo paliativo.

Diagnostico:
Primero habra que descartar el Diagnostico de Corea de Syndenham, “Corea Menor” Producida por el streptococus b-haemolyticus.
El Diagnostico Diferencial es importante por diversas enfermedades, parcialmente semejantes, potencialmente tratables. En los niños y jóvenes la Corea puede ser como la manifestación de una Fiebre Reumática, Corea de Syndenham, también llamada “Corea Menor” –Complicación Inflamatoria aguda no supurativa por la infección por el estreptococo b-hemolítico del grupo “A”  que se pueden confirmar por: Artritis, Carditis y Corea, con un aumento del nivel sérico de la Proteína “C” Reactiva o elevación de las antiestreptolisinas y con ello establece el diagnostico de Fiebre Reumática. O tratarse de un Trastorno Post Encefálico Idiopático, que habría que estudiar hasta encontrar su etiología o causa, investigando acerca de incompatibilidad del grupo sanguíneo materno fetal que hubiese dejado por acumulo de Bilirrubina en Ganglios Basales y Tronco Cerebral con secuelas Neurológicas, Kernicterus.

Es también frecuente que se confunda con una Discinecia Tardía Inducida por Neurolépticos que se caracteriza Movimientos involuntarios de tipo coreiforme (es decir, movimientos rápidos, espasmódicos, repetitivos), atetoide(es decir, lentos, sinuosos, continuos), constantes y rítmicos(es decir, estereotipados), destacando movimientos involuntarios oro linguo faciales de la lengua, la mandíbula y cuello o las extremidades, que aparecen asociados al consumo de Neurolépticos.

En La Parálisis Cerebral Infantil las discapacidades motrices y movimientos involuntarios Coreicoatetosicos aparecen en la infancia y son permanentes.

No se debe pasar por alto las posibilidad de un Trastorno de Tics la Tourette, que generalmente inicia antes de los 18 años, Los tics aparecen varias veces al día (habitualmente en oleadas) casi cada día o intermitentemente a lo largo de un período de más de 1 año y durante este tiempo nunca hay un período libre de tics superior a más de 3 meses consecutivos y tampoco la posibilidad de la Enfermedad de Wilson o el Lupus Eritematoso Sistémico Remotamente.

En 1993 el Grupo de McDonald identifico el Trastorno subyacente como una expansión anómala del No. De Tripletes de CAG ("Colas adicionales de glutamina" CAG) en el Gen IT15, del Cromosoma 4
El número de copias o repeticiones CAG del gen puede determinar la gravedad de los síntomas. Las personas con pocas copias o repeticiones pueden tener movimientos anormales leves más tarde en la vida y progresión lenta de la enfermedad; mientras que aquellas con un número mayor de repeticiones pueden resultar gravemente afectadas a una edad temprana.
La Enfermedad se produce mediante un único factor hereditario. El defecto genético se encuentra a nivel del cromosoma 4. Afecta a una proteína de función desconocida y expresión en numerosos tejidos, llamada Huntintina. El defecto se debe a una expansión de tripletes CAG que codifican la síntesis de la glutamina. En la secuencia original hay 34 repeticiones, y en la enfermedad, más de 40. Aunque todavía no están establecidas completamente las bases fisiopatológicas de la enfermedad, se cree que esas "colas adicionales de glutamina" CAG, hacen que las proteínas interaccionen entre sí de manera hidrofóbica y se facilite la formación de precipitados y a cúmulos proteicos, especialmente en el cerebro.
El número de repeticiones está relacionado en proporción directa con la gravedad de los síntomas y es inversamente proporcional a la edad de presentación. En este tipo de enfermedades por expansión de tripletes, es frecuente que un ligero incremento en el número de repeticiones no produzca la enfermedad, pero que ese incremento se transmita a las generaciones futuras, produciéndose, en cada gametogénesis, un incremento en el número de repeticiones, hasta finalmente inducir la enfermedad. En el momento en que está establecida, la herencia es autonómica dominante (es decir, cada descendiente tiene un 50% de posibilidades de heredar la enfermedad). Una de las características de este tipo de enfermedades de expansión de tripletes es la anticipación génica, es decir, conforme van pasando las generaciones, el número de repeticiones se amplía, y eso hace que la enfermedad se manifieste antes y más agresivamente en las generaciones futuras.
La Sospecha por la clínica y confirmación por diagnóstico molecular. RM, TAC, PET o pruebas Neuropsiquiátricas pueden ser inespecíficas, o reflejar la Atrofia Cerebral en la cabeza del núcleo caudado y de la corteza cerebral con dilatación ventricular. Puede ser normal en enfermedad precoz. Hoy en día, se aplican métodos para detectar las mutaciones específicas (en este caso, contar el número de repeticiones). Lleva aparejado siempre el consejo genético.
Unos pocos individuos desarrollan la EH >55 años: EH de inicio tardío. Prevalencia del 25%. Diagnóstico difícil. Progresión lenta. Los síntomas pueden enmascararse por otros problemas de salud. Signos de depresión antes que cólera o irritabilidad. Pueden conservar un control marcado de sus funciones intelectuales: memoria; razonamiento; resolución de problemas. Muerte por causas no relacionadas con EH. Técnicas de genética molecular (PCR): confirmación de la enfermedad y diagnóstico pre sintomático. Individuos sin EH tienen 28 o menos CAG repetidas. Los individuos con EH poseen más de 40 repeticiones. Un pequeño porcentaje tienen un nº dentro de la región bordeline.
Nº DE REPETICIONES CAG
RESULTADO
<28 (Rango normal) No desarrollo de EH.
29-34 El individuo no desarrollará la EH, pero la generación siguiente tiene riesgo.
35-39 Algunos, pero no todos, desarrollarán la EH. La siguiente generación también tiene riesgo.
>40 Desarrollarán la EH.
Al haberse descubierto la mutación, ya es posible determinar si los casos sin historia familiar y con edad de comienzo y manifestaciones clínicas compatibles son en realidad casos de enfermedad de Huntington.
Test Pre Sintomático
Identificación de personas portadoras del gen EH, antes de aparición de síntomas. Más barato, más sencillo y más exacto. Usa la longitud de repetición de CAG para detectar la presencia de la mutación de EH en sangre. Puede requerir una muestra de DNA de un familiar afectado muy cercano, preferiblemente un padre. No se recomienda en <18 años, para proteger los intereses, incluyendo la confidencialidad, excepto si existe una razón médica convincente (presencia de síntomas). Se debe informar al paciente y a la familia sobre los riesgos relativos médicos y psicosociales y los beneficios de conocer el estado de portador del gen de EH.
DIAGNOSTICO CLINICO
Clínicamente es Inconfundible es su forma típica, Caracterizada por la Triada de:

1.-Demencia de patrón subcortical sin afasia,

2.- Movimientos Involuntarios Anormales (Coreicos Atetosicos y Hemibalismo) y

3.- Síntomas Psiquiátricos no cognitivos. Estos últimos presentan una prevalecía del 35-70% de los casos, siendo habitual insuficiente la exploración por parte de los clínico. El Consejo Genético es de vital importancia en La Corea de Huntington en sus formas tempranas.

Asimismo, la bibliografía suele concentrarse en los movimientos involuntarios anormales, encontrándose documentados los síntomas Psiquiátricos: Ansiedad Generalizada o Depresiva Mayor de moderada a grave, con Ideación Suicida de mediano a alto Riesgo para consumar el Suicidio; Hipomanía o Manía Franca, Obsesión-Compulsión, o Psicosis Esquizofreniformes Delirantes - Alucinatorias (Esquizofrenia-Like).

Los síntomas específicamente Psiquiátricos son difíciles de diferenciar de los correspondientes trastornos psiquiátricos idiopáticos, y pueden, ocasionalmente, preceder al deterioro cognitivo y los movimientos anormales.
Para describir este trastorno Neuropsiquiatrico deberán saber que Hay dos formas:

         Los Coreicos en un principio son irritables, mal humorados y hostiles, entre sus primeros síntomas están tics estereotipados de los hombros del rostro, con una marcada inquietud generalizada, torpeza y caídas frecuentes. Algunos Pacientes debutan con un Episodio Depresivo Mayor o Desarrollando una Psicosis aguda de tipo Paranoide, pero con mayor frecuencia esto se presenta después de una Incipiente Hipercinesia Coreica; Cuando se descubren los déficit Mnesicos y Cognoscitivos, Instrumentales y Operativos, que revelan el proceso de Desintegración Demencial. El Paciente puede no darse cuenta de sus Discinecias, pero cuando lo hacen reaccionan con irritabilidad, hostilidad y Depresión, ante las críticas, desprecios y burlas de las personas que se dan cuenta de los movimientos involuntarios a veces muy grotescos. El Suicidio no es raro, se presenta más a menudo en las mujeres, mientras la irritabilidad, hostilidad, la agresividad y el homicidio sucede con más frecuencia en los hombres.
Casi siempre los movimientos involuntarios comienzan con gesticulaciones y contracciones del cuello y el rostro, que apenas resultan patentes evidentes y apreciables comienzan a propagarse a las extremidades. La Marcha tiene un carácter muy peculiar: Danzante, Incoordinada y atropellada, con una típica discinecias hemibalisticas; Haciéndose evidente una disartria coreica que pueden progresar a disfagia por disfunción de la musculatura laríngea y esofágica. A  médica que la enfermedad avanza aparecen las típicas posturas distonicas acompañadas de gestos grotescos y numerosa muecas en la expresión; Las Extremidades presentan infinidad de movimientos involuntarios, rápidos, continuos, en ocasiones seudo-expresivos, bruscos, atropellados, como lanzamientos persistentes y constantes los cuales se acentúan con el movimiento intencional y el estrés, desapareciendo durante el sueño.
TRATAMIENTO:
Sin tratamiento La Corea de Huntington evoluciona rápidamente una vez establecida, desarrollando paralelamente la triada de la enfermedad: Corea, Demencia y Trastornos Psiquiátricos, provocando gran deterioro hasta lo inexorable llegando a estados lamentables, que son prácticamente incapacitantés. Ya que pierden la capacidad de cuidarse ellos mismos, la deambulacion se vuelve casi imposible, por la torpeza motriz e incardinación, complicándose con una marcha atropellada y agitada, sus rasgos de personalidad se acentúan y generalmente desarrollan Depresión Mayor Grave con Ideación suicida y alto Riesgo de consumar el Suicidio. No es raro que se trastornen, llegando a estados Psicóticos Paranoides, de difícil contención en el domicilio.
Con un tratamiento especifico y personalizado, realmente es admirable y satisfactorio, para uno como medico ver como algunos pacientes, mejoran del 60 al 80% su movimientos involuntarios y por ende el mejorando su expresiones, marcha, vestido y comida; mejorando en gran medida calidad y esperanza de vida, alcanzando buenos niveles de funcionalidad y satisfacción propia.                 

Rehabilitación (Corea de Huntington)
El equipo de rehabilitación Neuropsiquiatrica trabaja con el paciente y su familia. El equipo contribuye a establecer objetivos de recuperación a corto y largo plazo.

Los objetivos de un programa de rehabilitación neurológica son ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológico y social. Un programa típico de rehabilitación neurológica ayuda a:
         Ayuda con las actividades cotidianas como comer, vestirse, bañarse, ir al baño, escribir a mano, cocinar y las tareas básicas de la casa.
         Terapia del lenguaje: ayudarle a expresar sus ideas, su forma de hablar, la dicción y la comunicación.
         Asesoría (para combatir la angustia y la depresión).
         Actividades para mejorar el control y el equilibrio de los músculos del tronco, la pelvis y la cintura escapular.
         Un programa de ejercicios para mejorar la funcionalidad, seguridad y eficacia de los movimientos, para evitar o posponer la debilidad causada por la falta de uso, para controlar los espasmos y el dolor, para mantener la amplitud de los movimientos, y para desarrollar al máximo las capacidades potenciales de los músculos, los huesos y la respiración.
         Rehabilitación social.
         Rehabilitación de la marcha y el equilibrio.
         Asesoría nutricional.
         Participación en los grupos de apoyo de la comunidad.
         Actividades para mejorar los problemas cognoscitivos, como por ejemplo las dificultades de concentración, atención, memoria y juicio.
         Educación con respecto a la enfermedad y su proceso.
         Establecimiento de objetivos (a corto y largo plazo) contando con la participación del paciente y su familia.

La rehabilitación vocacional no suele dar resultados satisfactorios por la dificultad de aprender tareas nuevas.
Los medicamentos varían de acuerdo con los síntomas. Los bloqueadores de dopamina pueden ayudar a reducir los comportamientos y movimientos anormales. Medicamentos como la tetrabenazina y amantidina (Kinestrel 100 mg. Tabs.) se usan para tratar de controlar los movimientos adicionales. Hay alguna evidencia que sugiere que la co-enzima Q10 también puede ayudar a disminuir el curso de la enfermedad.
La enfermedad de Huntington (EH) es una afección hereditaria que produce disfunción del núcleo estriado y sus conexiones, caracterizándose clínicamente por la triada de demencia de patrón subcortical sin afasia, movimientos anormales (Coreicos) y síntomas psiquiátricos.

Presentamos un caso de EH con clínica Esquizofrenia-Like, discutiendo acerca de la importancia de la historia clínica y la anamnesis como pilar fundamental del diagnóstico, que se completa con el estudio genético (número de repeticiones del triplete de bases inestable de CAG en el brazo corto del cromosoma 4, que suele correlacionar con el pronóstico).



Dr. César S. Martínez Maldonado